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05246/7033-14

Online-Anfrage

(Dauer: ca 3 Minuten)

Angaben zur gewünschten Betreuungskraft:

benötigte Deutschkenntnisse:
Keine erforderlich
Grundkenntnisse
Erweiterte Kenntnisse

Ich habe noch höhere Anforderungen an Sprachkenntnisse
ja nein

Geschlecht:
egal
männlich
weiblich

Alter:


Führerschein:
egal
erforderlich
nicht erforderlich

Weitere Personalanforderungen:


Tätigkeiten:
24h-Rufbereitschaft
Einkaufen
Kochen
Freizeitgestaltung
Ausflüge
Arztbegleitung
Haustiere füttern
Hilfe bei Körperpflege
Haus/Wohnung reinigen
Wäsche waschen
Autofahrten
Spazieren gehen
Gartenarbeit

Hausgröße/qm:


Gartengröße/qm:


Haustierart:


andere Leistungen:


Ist/wird ein Pflegedienst beauftragt?
ja nein

Soll der Pflegedienst künftig noch kommen?
ja nein

Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt:


Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe?
nein
ja, pflegerische Hilfe
ja, hauswirtschaftliche Hilfe
ja, beides

Wohnen Angehörige im selben Haus?
ja nein

In der Nähe?
ja nein

Kommen wie oft zu Besuch?


Regelmäßige Nachteinsätze?
ja nein gelegentlich

Voraussichtliche Arbeitszeit pro Tag in Std.:


Freizeitausgleich:


Verpflegung:
mit Familie
separat

Wann soll die Beschäftigung beginnen?


Beschäftigungsdauer:
langfristig
steht noch nicht fest
unter 2 Monate

Der nächste Bahnhof ist:


Wer holt die Betreuungsperson ab?


Tel.Nr.:



Angaben zum Leistungsempfänger

Pflegegrad:
1 2 3 4 5 keine

Härtefall:
ja nein

Pflegestufe beantragt:
ja nein

Körperpflege:
mit Hilfe ohne Hilfe

An- und Auskleiden:
mit Hilfe ohne Hilfe

Nahrungsaufnahme:
mit Hilfe ohne Hilfe

Aufstehen/zu Bett gehen:
mit Hilfe ohne Hilfe

Sprache:
keine Probleme
mäßige Probleme
massive Probleme

Hörvermögen:
keine Probleme
mäßige Probleme
massive Probleme

Sehkraft:
keine Probleme
mäßige Probleme
massive Probleme

Kau-Schluckstörungen:
keine
Störungen
PEG-Sonde

Geistige Situation:
klar
verwirrt
dem Alter normal
teilnahmslos

Beweglichkeit:
Rollstuhl
kann alleine laufen
läuft mit Hilfe
bettlägerig

Toilette:
mit Hilfe ohne Hilfe
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Katheter

Krankheiten:
altersbedingte Gehschwäche
Schlaganfall links
Schlaganfall rechts
Herzrythmusstörung
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzinfarkt
Asthma
Dekubitus
Osteoporose
Rheuma
Stoma
Inkontinenz
beginnende Demenz
Alzheimer
Parkinson
Depression
multiple Sklerose
Diabetes
Diabetes insulinpfl.
Allergien
chronische Durchfälle
Tumor

Demenz:
nein
ja, leicht
ja, mittelmäßig
ja, stark ausgeprägt

sonstige Erkrankungen:


Welche Vorlieben (TV, Speisen, Literatur):


Anrede Kontaktperson:
Frau Herr

Name, Vorname:*


Straße/Nr.:


PLZ/Ort:


Telefon:*


Handy:


Fax:


Email:*


Anrede Leistungsempfänger:
Frau Herr

Name, Vorname:


Straße/Nr.:


PLZ/Ort:


Telefon:


Geburtsdatum:


Groesse:


Gewicht:


Raucher:
ja nein

Rechnungsempfänger:
Kontaktperson
Leistungsempfänger

Weitere Angaben:


Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch verarbeitet und gespeichert werden. Meine Daten werden entsprechend unserer Datenschutzerklärung behandelt. Ich kann meine Einwilligung jederzeit entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen widerrufen.



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