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05246/7033-14
Online-Anfrage
(Dauer: ca 3 Minuten)
Angaben zur gewünschten Betreuungskraft:
benötigte Deutschkenntnisse:
Keine erforderlich
Grundkenntnisse
Erweiterte Kenntnisse
Ich habe noch höhere Anforderungen an Sprachkenntnisse
ja
nein
Geschlecht:
egal
männlich
weiblich
Alter:
Führerschein:
egal
erforderlich
nicht erforderlich
Weitere Personalanforderungen:
Tätigkeiten:
24h-Rufbereitschaft
Einkaufen
Kochen
Freizeitgestaltung
Ausflüge
Arztbegleitung
Haustiere füttern
Hilfe bei Körperpflege
Haus/Wohnung reinigen
Wäsche waschen
Autofahrten
Spazieren gehen
Gartenarbeit
Hausgröße/qm:
Gartengröße/qm:
Haustierart:
andere Leistungen:
Ist/wird ein Pflegedienst beauftragt?
ja
nein
Soll der Pflegedienst künftig noch kommen?
ja
nein
Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt:
Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe?
nein
ja, pflegerische Hilfe
ja, hauswirtschaftliche Hilfe
ja, beides
Wohnen Angehörige im selben Haus?
ja
nein
In der Nähe?
ja
nein
Kommen wie oft zu Besuch?
Regelmäßige Nachteinsätze?
ja
nein
gelegentlich
Voraussichtliche Arbeitszeit pro Tag in Std.:
Freizeitausgleich:
Verpflegung:
mit Familie
separat
Wann soll die Beschäftigung beginnen?
Beschäftigungsdauer:
langfristig
steht noch nicht fest
unter 2 Monate
Der nächste Bahnhof ist:
Wer holt die Betreuungsperson ab?
Tel.Nr.:
Angaben zum Leistungsempfänger
Pflegegrad:
1
2
3
4
5
keine
Härtefall:
ja
nein
Pflegestufe beantragt:
ja
nein
Körperpflege:
mit Hilfe
ohne Hilfe
An- und Auskleiden:
mit Hilfe
ohne Hilfe
Nahrungsaufnahme:
mit Hilfe
ohne Hilfe
Aufstehen/zu Bett gehen:
mit Hilfe
ohne Hilfe
Sprache:
keine Probleme
mäßige Probleme
massive Probleme
Hörvermögen:
keine Probleme
mäßige Probleme
massive Probleme
Sehkraft:
keine Probleme
mäßige Probleme
massive Probleme
Kau-Schluckstörungen:
keine
Störungen
PEG-Sonde
Geistige Situation:
klar
verwirrt
dem Alter normal
teilnahmslos
Beweglichkeit:
Rollstuhl
kann alleine laufen
läuft mit Hilfe
bettlägerig
Toilette:
mit Hilfe
ohne Hilfe
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Katheter
Krankheiten:
altersbedingte Gehschwäche
Schlaganfall links
Schlaganfall rechts
Herzrythmusstörung
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzinfarkt
Asthma
Dekubitus
Osteoporose
Rheuma
Stoma
Inkontinenz
beginnende Demenz
Alzheimer
Parkinson
Depression
multiple Sklerose
Diabetes
Diabetes insulinpfl.
Allergien
chronische Durchfälle
Tumor
Demenz:
nein
ja, leicht
ja, mittelmäßig
ja, stark ausgeprägt
sonstige Erkrankungen:
Welche Vorlieben (TV, Speisen, Literatur):
Anrede Kontaktperson:
Frau
Herr
Name, Vorname:
*
Straße/Nr.:
PLZ/Ort:
Telefon:
*
Handy:
Fax:
Email:
*
Anrede Leistungsempfänger:
Frau
Herr
Name, Vorname:
Straße/Nr.:
PLZ/Ort:
Telefon:
Geburtsdatum:
Groesse:
Gewicht:
Raucher:
ja
nein
Rechnungsempfänger:
Kontaktperson
Leistungsempfänger
Weitere Angaben:
Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch verarbeitet und gespeichert werden. Meine Daten werden entsprechend unserer
Datenschutzerklärung
behandelt. Ich kann meine Einwilligung jederzeit entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen widerrufen.
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